22 de out de 2013

Gonartrose

É uma enfermidade de caráter crônico-degenerativo, que evidencia alteração na cartilagem articular e do osso do joelho, ocasionando a formação de osteófitos (“esporão ósseo”) e diminuição do espaço intra-articular. Em sua maioria são assintomáticos, e quando sintomáticos podem apresentar o seguinte: dor articular de duração e intensidade variáveis de acordo com o estado da doença; rigidez matinal de curta duração; crepitação óssea (sensação de aderência na articulação); disfunção física; edema; frouxidão dos ligamentos; diminuição ou perda do movimento; fraqueza muscular; incapacidade para marcha (dificuldade para caminhar); espasmo; fibrose; e alteração de equilíbrio.














Fatores etiológicos (causas):
Idade – com o envelhecimento o teor de água diminui na cartilagem articular (aproximadamente 60% a 85% do peso da cartilagem articular é constituída pela água), aumentando a rigidez e a deformação da cartilagem. Sendo assim a artrose, ocorrecom maior frequência após os 60 anos;
Sexo – é predominante no sexo feminino, para isto há dias explicações: 1- osteoporose pós-menopáusica, que pode favorecer ao desgaste ósseo; 2 - nível de atividade física durante a vida. As mulheres geralmente têm uma musculatura menos desenvolvida que os homens;
Morfotipo – Joelho em varo têm tendência em apresentar artrose femorotibial interna (70%), enquanto no joelho valgo, tende a sofre artrose femorotibial externa (30%);




Biotipo – o sobrepeso é um fator importante no desenvolvimento da artrose, devido a maior sobrecarga articular.
Fisioterapia e a saúde dos joelhos
A fisioterapia tem como papel a manutenção e ou busca da funcionalidade do idoso para a sua independência.
Flexibilidade – fator indispensável para uma boa e suficiente amplitude de movimento, que é essencial no desempenho das atividades de vida diária;
Condicionamento muscular – quando se tem uma massa muscular desenvolvida, consequentemente ocorre à diminuição da sobrecarga articular;
Manter o peso corporal saudável.


 

Referências:
BARDUZZI, Glauber de Oliveira; JÚNIOR, Paulo Roberto Rocha; NETO, José Carlos de Souza; AVEIRO, Mariana Chaves. Capacidade funcional de idosos com osteoartrite submetidos a fisioterapia aquática e terrestre. Fisioterapia em movimento, Jun 2013, vol.26, no.2, p.349-360.
BRODY, Lori Thein; HALL, Carrie M. Exercício terapêutico na busca da função. 3ª edição, Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2012.
HEBERT, Sizínioet al. Ortopedia e traumatologia, princípios e práticas. 3ª edição, Porto Alegre: Artmed, 2003.
NEUMANN, Donald A. Cinésiologia do aparelho musculoesquelético, fundamentos para a reabilitação. 2ª edição, Rio de Janeiro: Elsevier, 2011.

Texto: Bruno Jaques

Edição e Revisão: Leonardo Fratti Neves

10 de out de 2013

Síndrome do Ressalto do Quadril

    A articulação do quadril (articulação gleno-umeral) tem importância fundamental na movimentação dos membros inferiores, permitindo movimentos em todos os sentidos (dobrar, esticar, rodar, etc).


       A síndrome do ressalto no quadril é caracterizada por um estalo sonoro que ocorre dentro ou ao redor do quadril, que pode ser doloroso ou não. A ocorrência desta síndrome é de 5-10% na população em geral, e ela pode ser maior e os sintomas mais limitantes em mulheres na faixa etária de 15 a 40 anos, em dançarinos, jogadores de futebol, levantadores de peso e corredores. A sensação é de que algo se move bruscamente nesta articulação durante o movimento de flexão ou extensão, sendo que estes sintomas podem durar dias, semanas, meses ou anos; e suas causas podem ser externas ou internas.

   O trato iliotibial, localizado na região lateral do quadril e coxa, é uma longa banda tendínea que se origina na crista ilíaca (osso da pelve) e se insere na parte lateral da tíbia (osso da perna), funcionando como um flexor e rotador medial da perna. A causa externa mais frequente é o ressalto provocado pela passagem do tendão do trato iliotibial sobre o trocânter maior (proeminência óssea do fêmur). Outra causa externa seria o atrito do músculo glúteo máximo sobre a mesma proeminência óssea. Nestas duas causas externas, ocorre um espessamento das fibras musculares que fazem pressão sobre o trocânter, gerando o ressalto.

      A causa interna mais frequente é o ressalto do tendão do músculo iliopsoas sobre a uma região óssea chamada eminência iliopectínea. Durante o estirão do crescimento há uma tendência em que os flexores do quadril se tornem relativamente inflexíveis (mais tensos), o que propicia o aparecimento do ressalto. Outras causas internas são as lesões do lábio acetabular (fibrocartilagem que apoia a cabeça do fêmur) e os corpos livres intra-articulares (fragmentos de cartilagem ou osso livres na articulação).

      A análise da marcha e um exame minucioso do quadril são importantes no diagnóstico, assim como a realização de exames complementares (raio X, ultra-som, ressonância magnética).  A reprodução do ressalto acontece nos movimentos passivos de rotação interna e externa do quadril associados à flexão e extensão do mesmo.

     O tratamento abrange medicamentos (analgésicos e anti-inflamatórios, que devem ser prescritos pelo médico) e fisioterapia. O tratamento cirúrgico está indicado na falha do tratamento conservador e na persistência dos sintomas.

     As sessões de fisioterapia consistirão em exercícios de alongamento do trato iliotibial (ressalto externo) e iliopsoas (ressalto interno), liberação miofascial, ultrassom, calor e gelo, dígito-pressão, reforço muscular e reeducação neuromuscular.



Texto: Jéssica Rech
Edição e Correção: Leonardo Fratti Neves

Referências:
BYRD, J. W. Thomas; GUANCHE, Carlos A. O quadril. Rio de Janeiro: Elsevier, 2011.
HERBERT, Sizínio. Ortopedia e traumatologia: princípios e prática. 4. ed. Porto Alegre: Artmed, 2009.
LEWIS, Cara L. Extra-articular Snapping Hip: A Literature Review. Sports Health, v. 2, n. 3, p. 186-190, 2010.

29 de mai de 2013

Lesão da articulação Acromioclavicular (Ombro)

Esta articulação é composta por uma união óssea entre a clavícula e a escápula. Os tecidos moles que interligam esta articulação são: cartilagem, revestindo sua extremidade e os ligamentos acrômio clavicular e costoclavicular. Esta articulação esta sujeita a luxações (entorses) quando os mecanismos de lesão envolvem a articulação do ombro, sendo, na maioria das vezes, caracterizadas por impacto, como por exemplo, quedas sobre o ombro ou o braço totalmente estendido.



                Foi criado um sistema de classificação destas lesões que baseia-se no grau de acometimento dos tecidos que envolvem a mesma. Para realizar esta classificação é necessário o método radiográfico.

Classificação:
                Tipo 1: -Entorse dos ligamentos acrômio clavicular sem ruptura dos mesmos;
                                - Tecido muscular intacto;
                Tipo 2: - Ruptura do ligamento acrômio clavicular e distensão do ligamento coraco clavicular;
                               - Musculatura intacta;
                Tipo 3: - Ruptura dos ligamentos, associado a luxação da articulação com aumenta de espaço articular 25 a 100% quando comparado com o lado contra lateral;
                               - Músculos trapézio e deltoide desinseridos da clavícula;
                Tipo 4: - Ruptura dos ligamentos e luxação da articulação acrômio clavicular
                               - Observa-se maior interespaço articular;
                               - Trapézio e deltoide desinseridos;
                Tipo 5: - Rompimento dos ligamentos;
                               - Luxação da articulação associado a grande espaço interarticular (possível observar a olho nu);
                                - Trapézio e deltoide desinseridos;
                Tipo 6: - Ruptura dos ligamentos;
                               - Clavícula totalmente deslocada;
                               - Musculatura local desinserida;


A fisioterapia tem papel fundamental na reabilitação dos tipos um e dois e no pós-operatório dos demais tipos de lesão. Basicamente ela consiste no reparo dos movimentos, utilizando técnicas como mobilizações articulares, com o objetivo de aumentar a amplitude dos movimentos, e fortalecimento da musculatura envolvida. Muito importante lembra que no processo de cicatrização dos tecidos a aplicação de gelo é de estrema importância, pois este impede com que o processo inflamatório se prolongue, dificultando a cicatrização dos tecidos, consequentemente prolongando o tempo de tratamento e retorno a função.

Texto: Gregório Nunes Weinmann
Edição: Leonardo Fratti Neves

16 de mai de 2013


Fibromialgia

A Fibromialgia é uma síndrome dolorosa caracterizada por dor difusa em todo o corpo, sendo que sua causa é desconhecida. Atinge principalmente as mulheres, e seu diagnóstico se baseia na localização de 11 dos 18 pontos de dor, chamados de tender points, conforme o mapa de dor abaixo:
Dentre as principais queixas destes pacientes, está à fadiga, o cansaço físico, parestesias (formigamentos e dormência) de extremidade, com sensações de dor discriminativas e sensação de edema (inchaço).  É frequente a associação de outras comordidades, como a depressão, a ansiedade que contribuem para o aumento do quadro doloroso e interferem na qualidade do sono e na qualidade de vida destes pacientes.
A limitação funcional ocasionada pela Fibromialgia acaba limitando o desempenho do paciente ao realizar tarefas do dia-a-dia. A fibromialgia também afeta a rotina do paciente (encurtando o convívio com os familiares e com a sociedade), interferindo no trabalho, fazendo-o ajustar-se a nova realidade.

Tratamento
Segundo o Consenso Brasileiro do tratamento da Fibromialgia, o objetivo do tratamento é o seu controle e não a sua eliminação. Além do tratamento medicamentoso existe a necessidade do tratamento não medicamentoso, no qual inclui fisioterapia, exercícios físicos aeróbicos de baixa intensidade como hidroginástica, caminhadas, o Método Pilates adaptado às necessidades do paciente também são benéficos.

Fisioterapia no tratamento da Fibromialgia
A fisioterapia busca orientar o paciente para realizar alongamentos globais diários e a utilização de agentes térmicos como gelo ou calor para analgesia, considerando que só a fisioterapia não garante a melhora destes pacientes, e que a educação e o conhecimento sobre a fibromialgia é fator de extrema importância.  
A fisioterapia utiliza de terapias manuais como pompage, descolamento miofacial que visam diminuir as contraturas musculares para a consequente diminuição da dor, assim como utiliza de agentes térmicos como Ultra Som e crioterapia, o TENS, com ação analgésica que ocorre por meio de corrente elétrica de baixo limiar que inibe a transmissão dos estímulos dolorosos na medula espinhal.
Objetiva um tratamento individualizado e adequado a cada paciente conforme suas necessidades e grau de comprometimento da Fibromialgia, o que pode ser adaptado à modalidade do Método Pilates.

Criação: Tainara Steffens
Edição e revisão: Manoela Heinrichs
Referencias:
HEYMANN, Roberto Ezequiel ; et al. Consenso brasileiro do tratamento da fibromialgia. Revista Brasileira de Reumatologia. 2010; 50(1):56-66. Disponível em: <http://www.scielo.br/pdf/rbr/v50n1/v50n1a06.pdf>.

RICCI , Natalia A.; DIAS,  Carolina N. K. ; DRIUSSO, Patrícia. A utilização dos recursos eletrotermofototerapêuticos no tratamento da síndrome da Fibromialgia: uma revisão sistemática. Revista Brasileira Fisioterapia, São Carlos, v. 14, n. 1, p. 1-9, jan./fev. 2010. Disponível em:

CHIARELLO, Berenice; DRIUSSO, Patrícia; RARDL, André Luis Maierá. Fisioterapia Reumatológica. Barueri: SP, Manole, 2005.





15 de mai de 2013

Fisioterapia Aquática para Gestantes

O termo mais utilizado é reabilitação aquática ou hidroterapia (do grego: "hydor", "hydatos" = água / "therapeia" = tratamento).

A hidroterapia é um recurso fisioterapêutico que vem demonstrando resultados positivos no tratamento e na prevenção de várias doenças. O exercício aquático é tido como a atividade ideal para a gestante, pois os benefícios da atividade física dentro da água possibilitam a prevenção e melhora dos desconfortos músculo-esqueléticos causados pela gravidez.


A dor lombar na gestação vem sendo considerada como uma ocorrência normal e até mesmo esperada neste período devido à sobrecarga de peso.

Exercícios realizados sob supervisão de um profissional, adequados para cada época e circunstância gestacional, em ambientes apropriados e para gestantes motivadas, significam, sem dúvida, um grande benefício, tanto para mãe quanto para o bebê.
As propriedades físicas da água oferecem muitas vantagens; dentre elas vale ressaltar: promover o relaxamento muscular geral, reduzir a sensibilidade à dor, melhorar a eficiência cardíaca e pulmonar, melhorar a força e a flexibilidade muscular e manter o peso e a composição corpórea em níveis adequados, manutenção e melhora do equilíbrio, coordenação e postura.


Os benefícios dos exercícios aquáticos percebidos pelas gestantes incluem a diminuição de peso nos movimentos e o alívio das dores nas costas, durante horas ou dias, e, em alguns casos, o alívio completo.

Texto: Bibiana Koboldt
Revisão: Leonardo Fratti Neves

6 de mai de 2013

Transplante de Pulmão

O transplante pulmonar pode ser considerado uma proposta de tratamento para algumas doenças pulmonares em estágio avançado, irreversível onde outras formas de tratamento convencionais não tiveram sucesso.
Os transplantes pulmonares podem ser: unilaterais (um dos lados), bilaterais (dois lados) ou lobares (uma parte especifica do pulmão), com doador cadáver ou intervivos. O transplante unilateral pode ser indicado para doenças como a DPOC (doença pulmonar obstrutiva crônica), incluindo a deficiência de alfa-1
antitripsina, fibrose pulmonar (FP) e hipertensão pulmonar primária (HPP). O transplante bilateral é mais frequentemente indicado para pacientes com, fibrose cística e bronquiectasias.
O pulmão, comparado com outros órgãos transplantados, torna-se especialmente vulnerável a infecções pela exposição continua ao meio ambiente.
Apesar da otimização dos cuidados pós-operatórios e de busca continua por um melhor controle dos episódios de infecção e rejeição, nas ultimas décadas, a mortalidade, seguida do transplante, ainda é notável.
O Fisioterapeuta deve ter participação efetiva no tratamento do paciente transplantado, seja no período pré-operatório, com o intuito de prepara-lo para a cirurgia, seja no período pós-operatório, permitindo o acompanhamento e o reconhecimento de sinais precoces, como queda de oxigênio durante os esforços, queixa de cansaço, expectoração com piora do aspecto da coloração, o que pode alertar a equipe para a possibilidade de complicações.



Avaliação e intervenção pré-operatória:
- avaliação: avaliação dos músculos respiratórios, exames de imagem e avaliação da capacidade funcional que é feita através do teste de caminhada de 6 minutos.
- teste de caminhada de 6 minutos: consiste em um teste de esforço submáximo, em que o paciente caminha a maior distancia possível no intervalo de 6 minutos.
- se o paciente estiver em condições de saúde pode iniciar a fisioterapia que consiste na reabilitação pulmonar.
Fisioterapia no pós-operatório: a fisioterapia é iniciada dentro do hospital sendo as condutas direcionadas para o caso especifico do paciente e após a alta hospitalar o paciente deve seguir a reabilitação pulmonar com supervisão de um fisioterapeuta.
- como por exemplo as manobras de higiene brônquica (drenagem postural, vibrocompressão) e manobras de reexpansão pulmonar como cinesioterapia respiratória e técnicas de expansão pulmonar. Essas técnicas visão melhorar a função do pulmão e permitir ao paciente retornar mais breve possível as suas atividades cotidianas. Além disso, são realizados exercícios de fortalecimento da musculatura periférica.





Criação: Bibiana Koboldt Botelho
Edição: Manoela Heinrichs

Referência
SARMENTO, George Jerre. Fisioterapia Hospitalar: pré e pós operatórios

15 de abr de 2013

LOMBALGIA



A lombalgia se refere à dor na coluna lombar. A coluna lombar apresenta 5 vértebras, sendo que entre cada vértebra se localiza o disco intervertebral.
A região lombar faz parte do complexo lombo-pélvico sendo considerado o centro do corpo, pelo fato desta região estar localizada o centro da gravidade, e por ser o local onde se inicia a maioria dos movimentos.
 

 
Causas

Dentre as principais causas da lombalgia, estão associadas alterações na estrutura das vértebras, o que pressiona o disco intervertebral e provoca dor, pode ser por alteração no disco intervertebral como degenerações onde o disco perde suas características ou por protusão discal.

Alterações posturais como o aumento da curva lombar (hiperlordose lombar) também comprometem o disco intervertebral, estreitando por exemplo o forame vertebral, estrutura a qual a medula espinhal principal responsável pela inervação que comanda os músculos dos membros inferiores passa por dentro. Com seu estreitamento a medula e raízes nervosas se tencionam causando dor nos membros inferiores.


Fatores de risco

A idade, a postura e a fadiga no trabalho são consideradas como fatores contribuintes para a elevada percentagem de recidiva da dor lombar. O trabalho sentado por longas horas, o trabalho pesado, o levantamento de peso, a obesidade, a falta de exercícios físicos e os problemas psicológicos representam alguns dos principais fatores que contribuem para a cronicidade da dor lombar. Pode ocorrer durante a gravidez, devido a alterações posturais decorrente do aumento da barriga.

Tratamento

A fisioterapia utiliza de terapias manuais, eletroestimulações, que servem para diminuir a dor, bem como, o tratamento neural, que consiste de manobras manuais que objetivam diminuir aderências no sistema nervoso, promovendo diminuição de dor irradiada para os membros inferiores, sendo esta uma das principais queixas do paciente com lombalgia. Alongamentos e orientações posturais são de grande importância.

Através do Método Pilates ocorre o fortalecimento da musculatura do tronco, diminuindo e corrigindo as alterações posturais, o que, consequentemente diminuem a dor. Este método visa à estabilização lombar, com o treinamento dos músculos superficiais (reto abdominal, obliquo externo e paravertebrais), e dos músculos profundos (transverso abdominal e multífidos).  





Referências:

GOUVEIA , Klíssia Mirelli Cavalcanti; GOUVEIA, Ericson Cavalcante. O músculo transverso abdominal e sua função de estabilização da coluna lombar. Fisioter. Mov. 2008 jul/set; 21(3):45-50.
HELFENSTEIN JUNIOR, Milton; GOLDENFUM, Marco Aurélio; SIENA, César. Lombalgia ocupacional. Rev. Assoc. Med. Bras.,  São Paulo,  v. 56,  n. 5,   2010 .   
PRENTICE, Willian E.; VOINGHT, Michael L. Técnicas em reabilitação musculoesquelética. Porto Alegre: Artmed, 4° Ed. 2003.

 

Texto: Tainara Steffens
Edição: Leonardo Leal


26 de mar de 2013

Síndrome de Pusher


O distúrbio cerebrovascular persiste como importante causa de incapacidade funcional no mundo todo. A hemiparesia (paralisia de um lado do corpo), constante nesses casos, resultado da lesão dos neurônios motores superiores (cerebral), que controlam os músculos contra lesionados  e gera alterações de equilíbrio e incapacidade funcional. Além do controle motor, alterações de atenção e percepção colaboram para a instabilidade postural e costumam ser mais frequentes após lesão no hemisfério cerebral direito. Dentre as diferenças percepto-motoras ocorridas após um AVE, a Síndrome de Pusher (SP), presente em cerca de 10% dos casos, é uma das mais incapacitantes.

A SP é caracterizada por queda para o lado parético, tendência de se empurrar com o lado não parético para o lado parético e resistência à correção postural externa. É comum após lesão póstero-lateral do tálamo, que pode acarretar interpretação errônea da verticalidade.
Se fixados a uma cadeira inclinável no plano frontal, sem informação visual, indivíduos com SP referem estar com alinhamento corporal adequado quando, na verdade, estão inclinados lateralmente em cerca de 20 graus. Entretanto, a percepção de verticalidade visual não está alterada, já que conseguem posicionar corretamente um feixe de luz e objetos na posição vertical, mesmo quando mantêm o tronco desalinhado.

TRATAMENTO
O tratamento fisioterapêutico tem uma abordagem com condutas como: conscientização do desalinhamento postural; treino do uso de elementos no ambiente, como pistas para auxiliar no alinhamento corporal; estimulação somatossensorial para compensar a dificuldade de integração dos sistemas visual e vestibular; treino dos movimentos necessários para atingir e manter a postura alinhada; manutenção da postura alinhada durante a realização de uma tarefa associada; transferência de peso nas posturas sentada e em pé, em diversas direções; transferência da posição sentada para ortostatismo, utilizando o membro não parético como apoio; e treino de marcha.
Em relação ao tempo de tratamento, não há um consenso na literatura do tempo ideal para um acompanhamento fisioterapêutico, em geral, indivíduos com SP têm recuperação mais longa do que indivíduos com AVE sem essa alteração.
Além disso, a presença da heminegligência (negação de um lado do corpo) associada à SP parece influenciar no prognóstico, aumentando o tempo de recuperação.







Texto: Gabriel Almada
Edição: Leonardo Fratti Neves

REFERÊNCIAS
VOOS, Mariana Callil; OLIVEIRA, Tatiana de Paula; PIEMONTE, Maria Elisa Pimentel. Diretrizes para avaliação e tratamento fisioterapêutico da Síndrome de Pusher: estudo de caso. Fisioterapia e Pesquisa, São Paulo, v.18, n.4, p. 323-8, out/dez. 2011.

7 de mar de 2013

Luxação de ombro


Luxação é o nome que se dá quando uma determinada extremidade óssea ultrapassa os limites articulares. Em uma luxação de ombro, ocorre a separação das superfícies articulares e pode ser causada por forças diretas ou indiretas aplicadas sobre o ombro. Na grande maioria dos casos este evento ocorre devido à instabilidade pré-existente na articulação. Existem algumas particularidades relacionadas, acompanhadas de seus mecanismos de lesão.

• Luxação traumática anterior do ombro: Esta luxação ocorre quando o braço encontra-se afastado do corpo (braço aberto) e em rotação externa. Esta luxação normalmente está associada à ruptura completa dos músculos que compõem o manguito rotador. Durante a luxação, podem ocorrer lesões neurológicas (nervos periféricos) ou vasculares.

 • Luxação traumática posterior do ombro: Esta luxação ocorre quando o ombro encontra-se em flexão, próximo a linha média do corpo (aduzido) e em rotação interna. A incidência esta relacionada a uma força aplicada sobre o úmero, associado do posicionamento descrito a cima, geralmente quando caímos sobre o braço totalmente estendido.


 • Luxação recorrente: Ocorre quando há frouxidão ligamentar e articular, gerando instabilidade na articulação. Neste caso podem ocorrer subluxações ou luxações multidirecionais, muitas das vezes sem indícios de dor ou desconforto. Após uma luxação aguda (recente) os sintomas incluem muita dor e os grupos musculares envolvidos na articulação respondem com contração, com o objetivo de protegê-la. Podem ocorrer restrições articulares devido a aderências provenientes de uma cicatrização inadequadas. Rupturas de tendões e ligamentos indicam uma lesão mais acentuada e necessita de intervenção cirúrgica para reconstrução das estruturas afetadas.









Tratamento: 
 Inicialmente, classificada como fase de proteção, a restrição das atividades é recomendada de 6 a 8 semanas em um indivíduo jovem. Na primeira semana o braço pode permanecer imobilizado devido à defesa muscular e a dor. Neste caso a o uso do gelo e dos outros recursos fisioterapêuticos, tais como a eletroterapia são extremamente indicados para diminuir a inflamação e, consequentemente a dor, proporcionando uma mobilização precoce da articulação. Essa ultima conduta tem como objetivo diminuir a restrição do movimento. Técnicas de terapia manual são extremamente importantes para proporcionar o relaxamento da musculatura que se encontra retraída devido a lesão, para que a mesma possa ser mobilizada sem gerar desconforto ao paciente. Partindo para uma segunda etapa de tratamento, em que o paciente começa a tolerar movimentos articulares mais amplos, iniciam-se exercícios que melhorem a sua amplitude de movimento (ADM) e fortalecimento muscular, lembrando que o tempo de imobilização inicial contribui para a perda de massa muscular. Se o paciente luxou a articulação praticando algum esporte ou se pretende voltar a praticar alguma modalidade que exija muito do ombro luxado, podem-se associar os movimentos característicos do mesmo com resistência, chamados exercícios funcionais, proporcionando uma reabilitação mais específica.


Autor: Gregório Weinmann
Edição: Manoela Heinrichs


 Bibliografia: Kisner C. e Colby L; Exercícios terapêuticos fundamentos e técnicas. 5 edição; Ed. Manole; SP, 2009.